Veel patiënten met aanhoudende pijnklachten zijn te veelkleurig om alleen vanuit de pijnklacht te benaderen, en dat verklaart voor een groot deel waarom zij vaak terugvallen. Jeroen de Jong en Nicole Gordon pleiten voor een andere aanpak. Hun visie: kijk verder dan de onderhoudende factoren en gebruik een cliëntgericht en niet specifiek (transdiagnostisch) raamwerk om een complex fenomeen beter te duiden en te behandelen. Dat zorgt voor minder terugval en, beter nog, passende zorg waar de cliënt écht om vraagt.
Door Jeroen de Jong & Nicole Gordon
De inhoud en organisatie van de zorg rondom mensen met aanhoudende pijnklachten richt zich in de praktijk vaak op de concrete (lichamelijke) pijnklacht.
De pijnklacht wordt dan meestal vanuit drie invalshoeken bekeken:
De benadering vanuit louter de pijnklacht is problematisch, stellen Jeroen de Jong en Nicole Gordon. Steeds meer onderzoek laat zien dat een groot deel van de cliënten met aanhoudende pijnklachten in werkelijkheid te veelkleurig zijn om ze alleen vanuit de pijnklacht te benaderen. En het verklaart voor een groot deel waarom cliënten, ook na een succesvolle behandeling, vaak terugvallen.
Zowel de medische als de psychologische wereld zijn het erover eens dat aanhoudende lichamelijke pijnklachten een teken kunnen zijn van een psychologisch en/of sociaal probleem. Lichaam en geest zijn niet meer van elkaar te scheiden.
Dergelijke pijnklachten worden ook wel psychosomatische klachten genoemd, en kunnen getypeerd worden als zeer complex. Wanneer de lichamelijke pijnklachten significante lijdensdruk veroorzaken of verstoring van het dagelijks leven en gepaard gaan met excessieve specifieke gedachten, gevoelens en gedragingen is er volgens de DSM-5 sprake van een somatisch-symptoomstoornis. Cliënten zijn vaak heterogeen wat betreft symptomen, respons op behandeling en prognose, en vertonen grote overlap met cliënten met andere diagnoses (bijvoorbeeld angst en stemmingsstoornis, burn-out, PTSS, functionele neurologische stoornis, persoonlijkheidsproblematiek).
Dit betekent dat de psycho en sociale componenten van de aanhoudende pijnklachten niet alleen uit onderhoudende factoren bestaan. Het is een combinatie van een lichamelijke kwetsbaarheid, die versterkt wordt door predisponerende en/of luxerende factoren welke uiteindelijk kunnen leiden tot langdurige symptomen en pijnklachten. Onderhoudende factoren dragen bij aan de chroniciteit van het pijnprobleem. Kijk dus niet alleen naar de mens mét de pijn, maar besteed ook aandacht aan de mens vóór en buiten de pijn.
Predisponerende factoren zijn al aanwezig en vergroten de kans op het ontwikkelen van een chronisch pijnprobleem.
Biologisch gezien kunnen chronische somatische aandoeningen en wellicht ook genetische aanleg een rol spelen. Onderzoek laat zien dat er aanwijzingen zijn voor neurobiologische verschillen tussen mannen en vrouwen in de manier waarop pijn wordt ervaren.
Op psychologisch gebied kunnen dit trauma’s in de kindertijd zijn zoals mishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik. Ook zijn er studies gedaan die een verband tussen bepaalde persoonlijkheidskenmerken en het ontwikkelen van een chronisch pijnprobleem hebben gevonden. Voorbeelden zijn:
Het zijn geen pathologische maar karakteristieke eigenschappen. Ten gevolge van deze karakterstructuur kunnen er conflicten ontstaan tussen wat iemand graag zou willen doen en wat iemand kan.
Op sociaal gebied is pijngedrag in de familie en aandacht in de media voor een bepaalde klacht of klachtenpatroon een voorbeschikkende factor voor aanhoudende pijnklachten.
Langdurige stress, traumatische gebeurtenissen, angst- en stemmingsproblematiek, omgevingsfactoren en leefstijl zijn bekende luxerende factoren voor het ontwikkelen van een chronisch pijnprobleem, terwijl andere factoren zoals bijvoorbeeld optimisme en positief affect als het ware een buffer vormen en je beschermen tegen chroniciteit.
Soms kunnen ook alledaagse moeilijkheden en irritaties en de daarmee gepaard gaande overbelasting pijnklachten uitlokken. Op sociaal gebied zijn belastende omstandigheden zoals een hoge werkdruk en of weinig sociale steun factoren die de pijnklachten kunnen uitlokken.
Verschillende leefstijlfactoren beïnvloeden samen chronische pijn gedurende de hele levensduur. Te denken valt hierbij aan fysieke inactiviteit, sedentair gedrag, slaap, stress, voeding en roken.
Ten slotte komt het voor dat pijnklachten ontstaan doordat er bij een groep mensen, bijvoorbeeld werknemers in een bepaalde bedrijfstak, al dan niet door de media aangewakkerde, zorgen zijn met betrekking tot bepaalde gezondheidseffecten op bijvoorbeeld de rug.
Jouw doel is om cliënten met aanhoudende pijnklachten handvatten te geven om met hun kwetsbaarheid om te gaan. Om cliënten te helpen, dien je vragen te stellen over wie ze zijn, wat ze willen en kunnen, hoeveel vrijheid ze hebben en hoe verbonden ze zijn. Het zijn deze vragen die cliënten bezighouden wanneer ze door de pijn in de problemen verkeren en ze zichzelf als het ware opnieuw moeten uitvinden.
In de zorg rondom aanhoudende pijnklachten worden dergelijke vragen meestal niet gesteld, zelfs in de algemene GGZ blijkt dit geen conditio sine qua non.
Door in een vroeg stadium (d.w.z. op consult) een risicoprofiel op te stellen help je jouw cliënt en jezelf bij het opstellen van een (holistische) theorie. Om het risicoprofiel te bepalen breng je, overeenkomstig het advies van de GGZ-zorgstandaarden, mogelijk predisponerende en luxerende factoren in kaart door het doen van metingen, observaties, interviews, etc.
Samen met jouw cliënt zoek je met een betekenisanalyse en functieanalyse naar verklaring(en). Op basis van observaties en interviews wordt de theorie steeds aangescherpt: nieuwe hypotheses afleiden en toetsen door een verwijzing naar een behandeling op maat.
Zorgprofessionals dienen de cliënt te leren om zijn leven te leven, met al zijn kwetsbaarheden. Dat is uiteindelijk ook wat de cliënt wil. Een cliëntgericht en niet specifiek pijngericht (transdiagnostisch) raamwerk dat flexibel is lijkt hierbij te helpen.
Het transdiagnostisch raamwerk draait niet alleen om de pijnklacht, maar richt zich ook op aspecten van gedrag, functioneren, psychologische eigenschappen, sociale factoren en blootstelling aan het milieu. Deze factoren staan los van de pijn en zijn afhankelijk van klinische diagnostische relevantie en cliëntvoorkeur.
Het is van belang dat voor cliënten met aanhoudende pijnklachten een behandelmodel wordt ontwikkeld dat in staat stelt om in te spelen op de dynamiek en pluriformiteit van haar doelgroep.
Die transformatie krijgt geen gestalte door de gangbare definities en diagnoses te veranderen, want dan wordt de ene statische toestand slechts vervangen door een andere.
Onderzoek laat zien hoe belangrijk het is, en hoe nauw het komt, om goed aan te sluiten bij de visie en beleving van cliënt om bereidheid tot verandering te verkrijgen. Een deel van de behandeling van cliënten met aanhoudende pijnklachten dient om bij de cliënt de bereidheid te creëren om aandacht niet alleen op de pijnklacht te richten, maar deze te verleggen naar gebieden welke hij/zij wellicht niet direct associeert met de klacht.
Als iemand fit en rustig is en een veranderingsvoorstel persoonlijk relevant is en niet in strijd met eigen opvattingen op dat moment, dan is die persoon bereid zich in het voorstel te verdiepen.
Daarentegen, als iemand moe is of gespannen, of het voorstel is ingewikkeld met onduidelijke argumenten of met onduidelijke garanties of consequenties, dan ontstaat er eerder weerstand.
Verder kan weerstand tegen verandering verminderd worden door het weerstandsgedrag te bespreken, verhalen te gebruiken in de plaats van argumenten, mensen uit te nodigen vooral hun eigen weg te volgen en dat cliënt met een interdisciplinair team werkt aan een gezamenlijk doel.
Om deze passende zorg te bieden is het belangrijk dat er een goede samenwerking is tussen zorgaanbieders en andere publieke of maatschappelijke organisaties.
In tegenstelling tot de zorg zoals deze tot op heden veel wordt ingezet bij cliënten met aanhoudende pijnklachten, dient er veel meer generalistisch gewerkt te worden met de nadruk op de psychosomatiek.
Aandacht voor zowel de oorzaken van psychosomatische pijn (bv stress, trauma, emotionele problemen) als de consequenties van deze oorzaken.
Het gaat erom perspectief te bieden aan mensen die kampen met angst, depressie en zingevingsvraagstukken en een daaraan gerelateerd pijnprobleem. Dit alles op basis van de drie poten van ‘evidence based pratice’: de integratie van de best beschikbare evidence met de klinische expertise van de therapeut en de specifieke kenmerken en voorkeuren van de cliënt.
De integratie komt samen in de therapeutische werkrelatie, die naast de kwaliteit van de relatie ook de overeenstemming over de doelen en de taken van de therapie behelst. De zorg rondom aanhoudende pijnklachten dient hierop afgestemd te zijn, passende zorg; inhoud en hoe we zorg organiseren.
https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/psychische-aandoeningen/passende-zorg-ggz
Bondesson E, Larrosa Pardo F, Stigmar K, Ringqvist Å, Petersson IF, Jöud A, et al. Comorbidity between pain and mental illness - Evidence of a bidirectional relationship. Eur J Pain. (2018) 22:1304–11.
Burke NN, Finn DP, McGuire BE, Roche M (2017). Psychological stress in early life as a predisposing factor for the development of chronic pain: clinical and preclinical evidence and neurobiological mechanisms. J Neurosci Res.; 95( 6): 1257‐ 1270.
Cardinaels, N., & Goossens, L. (2019). Ruimte maken voor lichaam en geest in therapie. Acco
de Vries, V., de Jong, A. E. E., Hofland, H. W. C., & Van Loey, N. E. (2021). Pain and posttraumatic stress symptom clusters: A cross-lagged study. Frontiers in Psychology, 12(1), 669231.
Linton S, Flink I, Vlaeyen J. Understanding the etiology of chronic pain from a psychological perspective. Phys Ther. 2018;98:315-324.
Linton SJ. A transdiagnostic approach to pain and emotion. J Appl Biobehav Res. 2013;18:82-103.
Jim van Os, Lotta-Katrin Pries, Margreet ten Have, Ron de Graaf, Saskia van Dorsselaer, Maarten Bak, Gunter Kenis, Bochao D Lin, Nicole Gunther, Jurjen J Luykx, Bart P F Rutten, Sinan Guloksuz (2021). Context v. algorithm: evidence that a transdiagnostic framework of contextual clinical characterization is of more clinical value than categorical diagnosis. Psychological Medicine: 1-9.
Viana MC, Lim CCW, Garcia Pereira F, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, Bruffaerts R, et al. Previous mental disorders and subsequent onset of chronic back or neck pain: findings from 19 countries. J Pain. (2018) 19:99–110.
Ik ben als Head of Science & Partnerships verbonden aan Intergrin met de holdings Het Rughuis en PHI. Met een klinische ervaring van meer dan 20 jaar en vele (internationale) wetenschappelijke onderzoeken, publicaties, presentaties en samenwerkingen ligt mijn expertise rondom de zorg van aanhoudende lichamelijke klachten waarvoor geen medische behandeling voorhanden is. Deze ervaring gebruik ik nu om o.a. de wetenschappelijke validering en inhoud van zorg bij Intergrin aan de wetenschap te toetsen. Ook zet ik mijn expertise in voor het creëren van passende zorgnetwerken binnen de psychosomatiek.
Ik heb aan de basis mogen staan van de ontwikkeling van de ‘Exposure in Vivo-behandeling’ voor mensen met aanhoudende pijnklachten. Meerdere klinische RCT’s en N=1-studies en fMRI-studies, ook internationaal, hebben de rol van angst en het denken in catastrofes over pijn en het succes van deze behandeling aangetoond.
Het enthousiasmeren van (internationale) zorgprofessionals en -in het bijzonder- behandelteams, cliënten het vertrouwen geven en de wetenschap en zorgverzekeraars ervan overtuigen dat een weg naar herstel mogelijk is zie ik als mijn missie. Naast bovengenoemde werkzaamheden heb ik zitting in de ledenraad van de VGCT en probeer mijn kennis over te dragen bij o.a. de Maastricht University en de RINO.
Mijn huidige focus is erop gericht om in de gespecialiseerde ggz, en Intergrin in het bijzonder, het herstelgericht werken te integreren. De aanhoudende lichamelijke klacht niet vanuit ziektegericht maar een diversiteitsgerichte blik te bekijken. Het biopsychosociale model in al zijn facetten en mogelijkheden binnen de zorg inzetten, met het uitgangspunt dat niet de hulpverlener de waarheid in pacht heeft, maar dat die in gezamenlijke samenwerking met de hulpvrager gevonden wordt. Daarbij, elke (behandel)techniek die wetenschappelijk bepaald is, en waarvan duidelijk is waarom ze effectief is, en een plaats krijgt in een gedragstherapeutisch proces dat een empirische cyclus volgt is zinvol.
Ik ben werkzaam als medewerker Zorginhoud en Ontwikkeling binnen de Intergrin Academy. Hierbij werk ik o.a. aan het optimaliseren van de e-Health omgeving en schrijf ik mee aan wetenschappelijke artikelen naar multimodale behandeling van de somatische symptoomstoornis, angst en depressie.
Binnen Intergrin geef ik leiding aan de E-health werkgroep, die de taak heeft om e-health modules binnen onze ‘blended’ behandelmethodiek te structureren en in te bedden.
Daarnaast zet ik mij in om wetenschappelijk onderzoek te vertalen naar heldere praktijkinzichten. Denk aan regels en adviezen voor psychologen, maar ook naar het Nederlands vertalen van wetenschappelijke artikelen uit Engelse vaktijdschriften. Doel is om wetenschappelijke ontwikkelingen aan te laten sluiten bij de praktijk van onze organisatie.
Met de opgedane werkervaring als psycholoog en als bestuurslid van het NIP: sectie Startende Psychologen, zet ik mij in om de positie van Nederlandse psychologen te versterken en te zorgen voor genoeg GZ-opleidingsplekken.
Schrijf u in voor onze nieuwsbrief. Wij sturen u een melding wanneer nieuwe artikelen beschikbaar zijn
