Deel 2: De beperkingen van evidence based practice

Deel 2: De beperkingen van evidence based practice

05-10-2022

Hoewel evidence based practice een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan de kwaliteit van zorg, doordat de bewijsvoering hierin een meer expliciete rol speelt en het de systematische reflectie op de gevolgen van het handelen heeft bevorderd, maakt deel 1 van dit artikel duidelijk dat een kritische noot op zijn plek is.   

Met name de wijze waarop hiërarchie wordt gesteld aan de bewijsvoering is voer voor discussie. Leidend voor evidence based practice is (nog steeds) gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (RCT). Voorstanders stellen dat alleen RCT zuiver bewijs levert over de effecten van diagnostiek en behandeling.   

Echter, zonder kennis van de mechanismen en onderliggende patronen die een aangetoond verschil kunnen verklaren blijven twijfels bestaan over een causaal verband. Onderzoek laat namelijk zien dat het succes van een behandeltraject binnen de GGZ (soms) maar in beperkte mate toe te rekenen is aan de gevolgde methode.   

Zo krijgen mensen met psychosomatische klachten meestal een vorm of meerdere vormen van psychotherapie met aandacht voor emoties, gevoelens, lichaam, gedrag, denkpatronen en/of persoonskenmerken. Er bestaan vele uiteenlopende vormen van psychotherapeutische interventies met hun eigen uitgangspunten of benaderingen, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie, psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie, cliëntgerichte psychotherapie en systeemtherapie. Er is echter nog veel onbekend over waarom psychotherapie werkt en wat nu de bijdrage is van de specifieke interventie. Tevens is er discussie over de duur en het aantal behandelsessies.   

 

Het ‘Dodo Bird Verdict’  

De specifieke interventie lijkt er slechts in beperkte mate toe te doen. Dit wordt ook wel het ‘dodo bird verdict’ genoemd, geïnspireerd op het citaat in het boek Alice in Wonderland: ‘Everybody has won and all must have prizes.  

Een mogelijke verklaring hiervoor is dat alle specifieke interventies algemeen werkzame (non-specifieke) factoren en placebo-effecten delen die mede het effect van therapie bepalen. Dit roept de vraag op of het zinvol is om te investeren in de ontwikkeling van of op zoek te gaan naar nieuwe specifieke interventies, of dat beter aandacht besteed kan worden in het trainen van vaardigheden die bijdragen aan een goede behandelrelatie met de cliënt. 


Standaardisatie  

Tenslotte, binnen RCT’s zijn deelnemers, uitkomstmaten en interventies gestandaardiseerd. Alles verloopt volgens een strak protocol om de invloed van andere factoren dan de interventie zoveel mogelijk uit te sluiten. Echter, dit is niet de praktische werkelijkheid.   

Deze standaardisering zorgt er namelijk voor dat de bestaande variëteit van cliënten, gewenste interventies die op basis van functie en beschrijvende analyse en holistische theorie uitgevoerd kunnen worden, en de dynamiek van de setting waarin de zorg plaatsvindt, onderbelicht worden. In werkelijkheid variëren de resultaten op individueel niveau, en kunnen deze verschillen voor cliënten die niet tot de onderzochte groep behoren. Sommige cliënten, bijvoorbeeld met co- of multimorbiditeit, die stelselmatig zijn uitgesloten van deelname aan RCT’s zijn extra in het nadeel.  
 
Binnen de GGZ zien we juist een toename van deze groep cliënten.

Ook wordt veel klinisch onderzoek in eerstelijns cliëntengroep uitgevoerd en is dit niet zonder meer bruikbaar in de tweedelijnszorg waar sprake is van een andere groep cliënten. Verder worden behandeluitkomsten beïnvloed door de persoonlijke situatie van cliënten en zijn/haar omgeving en de betekenis die hieraan wordt gegeven.    


Als laatste speelt de context en setting waarbinnen de zorg wordt aangeboden ook een rol. Onderzoeksresultaten zijn daardoor niet universeel toepasbaar. Kortom, een strikte toepassing van ‘evidence based practice’ kan goede maar onbewezen zorg verdringen en daardoor niet in aanmerking komen voor vergoeding en de kwaliteit van zorg negatief beïnvloeden. 
 

Zorgprofessionals zijn meer ‘evidence users’ dan ‘evidence-based practitioners’  

Evidence based practice zorgt er ook voor dat de focus binnen de gezondheidszorg meer komt te liggen op het ontwikkelen van (professionele) richtlijnen dan op het ontwikkelen van een (zelf)kritische houding onder praktiserende behandelaars.   
 
Het gevaar is dat richtlijnen ongewenste standaardisering van de zorg in de hand werken. Zeker als de richtlijnen de professionele expertise en ervaring gaan onderdrukken. Bijvoorbeeld als inhoudelijke redenen (aan de hand van functie en beschrijvende analyse, holistische theorie) om af te wijken van de richtlijn geen aandacht krijgen, onvoldoende rekening wordt gehouden met de context/omgeving, of als de ervaringen en voorkeuren van de cliënt onvoldoende worden meegenomen en als de richtlijnen strikt worden gebruikt voor inkoop en toezicht.  
 
Het gevolg is dat zorgprofessionals meer ‘evidence users’ zijn geworden in plaats van ‘evidence-based practitioners’ waar passende zorg juist behoefte aan heeft.   


Klinische en maatschappelijke relevantie  

Binnen RCT’s gaat alle aandacht uit naar (kleine) verschillen die statistisch significant zijn. Het gevolg is dat dit ten koste gaat van de discussie voor wat nu klinisch en maatschappelijk relevant is en dit ervoor zorgt dat onwelgevallige resultaten in publicaties worden wegelaten of deze onderzoeksresultaten in zijn geheel niet worden gepubliceerd. Ook blijken onderzoeksresultaten binnen psychologisch onderzoek vaak niet repliceerbaar. De vraag die we ons dan dienen te stellen is in hoeverre klinisch onderzoek wel betrouwbaar is. Daarbij zijn diagnostische trials in de literatuur minder vertegenwoordigd dan therapeutische trials. Dit is opmerkelijk omdat er veel aandacht is voor ‘overdiagnostiek’. Door de snelle technische ontwikkeling en toenemende beschikbaarheid van diagnostische onderzoeken, de eis van zorgverzekeraars en het gedrag van zorgprofessionals neemt het gebruik van diagnostiek toe. Veel onzinnige zorg en complicaties in de praktijk blijken het gevolg te zijn van onder- of overdiagnostiek. Het Nederlandse programma ‘Doen of Laten’ (https://doenoflaten.nl/) probeert hier kritisch naar te kijken en ‘overdiagnostiek’ terug te dringen.   
 
In deel 3 van dit artikel lichten we toe waarom we pleiten voor context-based practice.   

Dr. Jeroen de Jong

Ik ben als Head of Science & Partnerships verbonden aan Intergrin met de holdings Het Rughuis en PHI. Met een klinische ervaring van meer dan 20 jaar en vele (internationale) wetenschappelijke onderzoeken, publicaties, presentaties en samenwerkingen ligt mijn expertise rondom de zorg van aanhoudende lichamelijke klachten waarvoor geen medische behandeling voorhanden is. Deze ervaring gebruik ik nu om o.a. de wetenschappelijke validering en inhoud van zorg bij Intergrin aan de wetenschap te toetsen. Ook zet ik mijn expertise in voor het creëren van passende zorgnetwerken binnen de psychosomatiek.

Ik heb aan de basis mogen staan van de ontwikkeling van de ‘Exposure in Vivo-behandeling’ voor mensen met aanhoudende pijnklachten. Meerdere klinische RCT’s en N=1-studies en fMRI-studies, ook internationaal, hebben de rol van angst en het denken in catastrofes over pijn en het succes van deze behandeling aangetoond.

Het enthousiasmeren van (internationale) zorgprofessionals en -in het bijzonder- behandelteams, cliënten het vertrouwen geven en de wetenschap en zorgverzekeraars ervan overtuigen dat een weg naar herstel mogelijk is zie ik als mijn missie. Naast bovengenoemde werkzaamheden heb ik zitting in de ledenraad van de VGCT en probeer mijn kennis over te dragen bij o.a. de Maastricht University en de RINO.

Mijn huidige focus is erop gericht om in de gespecialiseerde ggz, en Intergrin in het bijzonder, het herstelgericht werken te integreren. De aanhoudende lichamelijke klacht niet vanuit ziektegericht maar een diversiteitsgerichte blik te bekijken. Het biopsychosociale model in al zijn facetten en mogelijkheden binnen de zorg inzetten, met het uitgangspunt dat niet de hulpverlener de waarheid in pacht heeft, maar dat die in gezamenlijke samenwerking met de hulpvrager gevonden wordt. Daarbij, elke (behandel)techniek die wetenschappelijk bepaald is, en waarvan duidelijk is waarom ze effectief is, en een plaats krijgt in een gedragstherapeutisch proces dat een empirische cyclus volgt is zinvol.

 

 

Drs. Nicole Gordon

Ik ben werkzaam als medewerker Zorginhoud en Ontwikkeling binnen de Intergrin Academy. Hierbij werk ik o.a. aan het optimaliseren van de e-Health omgeving en schrijf ik mee aan wetenschappelijke artikelen naar multimodale behandeling van de somatische symptoomstoornis, angst en depressie.

Binnen Intergrin geef ik leiding aan de E-health werkgroep, die de taak heeft om e-health modules binnen onze ‘blended’ behandelmethodiek te structureren en in te bedden.

Daarnaast zet ik mij in om wetenschappelijk onderzoek te vertalen naar heldere praktijkinzichten. Denk aan regels en adviezen voor psychologen, maar ook naar het Nederlands vertalen van wetenschappelijke artikelen uit Engelse vaktijdschriften. Doel is om wetenschappelijke ontwikkelingen aan te laten sluiten bij de praktijk van onze organisatie.

Met de opgedane werkervaring als psycholoog en als bestuurslid van het NIP: sectie Startende Psychologen, zet ik mij in om de positie van Nederlandse psychologen te versterken en te zorgen voor genoeg GZ-opleidingsplekken.

 

Meer artikelen lezen zoals deze?

Schrijf u in voor onze nieuwsbrief. Wij sturen u een melding wanneer nieuwe artikelen beschikbaar zijn

Voornaam
Achternaam
Email

Terug naar het overzicht